醫(yī)療是人們迫切關注，也是普遍詬病的。改革開放以來，我國醫(yī)療服務行業(yè)取得了長足發(fā)展，但是仍然存在著醫(yī)療資源總量不足和配置失衡。據統(tǒng)計，2017年我國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量為4.0人，農村地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅為1.7人。同時，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在三甲醫(yī)院，東部三甲醫(yī)院數(shù)量便占了全國三甲醫(yī)院總數(shù)的46%，這些三甲醫(yī)院又集中在超大城市中。這些客觀的問題導致了一些社會現(xiàn)象，例如患者集中到三甲醫(yī)院來看病，排隊幾個小時看病幾分鐘，醫(yī)患交流不充分和醫(yī)患關系緊張等。隨著老齡化程度和慢病患者的增加，人們對醫(yī)療資源的需求將越來越多，醫(yī)療資源供需矛盾將變得更為突出。
信息技術和互聯(lián)網能夠降低信息交流成本，以更低的成本找到更多的交易對象，極大提高資源配置效率。在醫(yī)療服務行業(yè)，新興信息技術有利于實現(xiàn)數(shù)據共享，方便信息搜索、醫(yī)療評價和醫(yī)患交流，乃至改造整個流程，比如預約掛號，還有慢病管理、健康管理以及遠程醫(yī)療。人們對互聯(lián)網醫(yī)療需求不斷地增加。據中國互聯(lián)網絡信息中心統(tǒng)計，2017年我國互聯(lián)網醫(yī)療服務的用戶規(guī)模已達到2.5億，其中網上咨詢問診的使用率為24%，網上預約掛號的使用率為39%?；ヂ?lián)網醫(yī)療市場規(guī)模也從2011年的50多億，增長到2017年300多億。不少企業(yè)是以互聯(lián)網醫(yī)療平臺的形式出現(xiàn)，包括好大夫、春雨、微醫(yī)、快速問醫(yī)生、平安好大夫。所謂互聯(lián)網平臺就是能夠促成兩個及以上群體之間互動的技術服務平臺，通過用戶的互動來產生價值。
互聯(lián)網醫(yī)療平臺的潛在效益
互聯(lián)網醫(yī)療平臺可以突破時間與地域的限制，便于醫(yī)生利用碎片時間來進行咨詢和復診，增加了醫(yī)療資源的供給，匹配供給和需求，讓患者少跑腿。美國的一項調查發(fā)現(xiàn)四分之一左右的看病是沒有必要的，線上咨詢毫無疑問可以幫助篩出這些不必要的看病，使得醫(yī)療資源獲得更好的利用。互聯(lián)網醫(yī)療平臺也有助于優(yōu)質資源下沉，讓偏遠地區(qū)的患者能夠便利獲取這種優(yōu)質資源，部分解決了地區(qū)醫(yī)療資源分配不平衡的問題。同時，平臺最大的一個資產是醫(yī)患之間的互動以及在這個過程中所形成的一些電子足跡，這些海量數(shù)據可以為醫(yī)療服務和產品創(chuàng)新提供一些數(shù)據支持。
互聯(lián)網醫(yī)療平臺是否如理論所說的那樣起著一定的資源供給和匹配的作用？為此，我們收集了國內某家大型醫(yī)療平臺上的文本咨詢數(shù)據。用開通網上咨詢的上海醫(yī)生的文本咨詢數(shù)據，看他們的患者到底從哪里來的。如圖1所示，上海醫(yī)生的網上患者來自于全國各地，但也呈現(xiàn)出明顯的本土偏好。也就是說去上海咨詢的患者主要集中在華東一帶。這可能是用戶更信任離他們近的醫(yī)生，也有可能是因為咨詢離用戶近的醫(yī)生，用戶真要去線下問診的話，所花費的成本更低一點。我們從圖中也看到黑河-騰沖線，絕大部分的患者還是來自于中國的東南。這和中國人口和網民數(shù)量的黑河-騰沖線重合。我們再拿北京醫(yī)生的用戶地理位置和數(shù)量做了同樣的分析，發(fā)現(xiàn)了同樣的規(guī)律。同時，我們用安徽省用戶線上問診的數(shù)據做分析。我們發(fā)現(xiàn)，當控制了醫(yī)療水平的差異、網民數(shù)量的差異和經濟水平的差異，越是偏遠地區(qū)的患者，越愿意網上咨詢。醫(yī)療平臺確實是為那些偏遠的地方提供了一次機會。
圖1：咨詢上海醫(yī)生的用戶地理位置和數(shù)量熱力圖
信息技術和互聯(lián)網平臺不斷顛覆各個領域（包括零售、出行、金融）。例如，淘寶顛覆了零售行業(yè)，滴滴顛覆了出行行業(yè)，摩拜也顛覆了大家對自行車行業(yè)的印象。我們不禁好奇，互聯(lián)網醫(yī)療平臺是不是也能夠引發(fā)醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新，它又將面臨哪些挑戰(zhàn)，是風口還是趨勢？
多樣化需求和資本擴張的矛盾
任何平臺，不管是出行平臺，還是零售平臺，都具備兩個特征，第一，規(guī)模經濟。平臺的前期固定成本很大，但是每增加一個用戶的邊際成本基本上為零。因此，隨著客戶或交易總數(shù)的增加，平均成本會逐步下降。第二個是間接網絡效應，即平臺一方用戶數(shù)量的增加會給另外一方會帶來更大的價值。舉個例子，淘寶平臺上的買家越多，它對賣家的價值也就越大，反之亦然。規(guī)模經濟和網絡效應可以幫助構建高的進入壁壘，形成正面反饋。市場份額越大，用戶人數(shù)越多，平臺價值會越高，進而吸引更多的用戶加入到平臺里來。滴滴、摩拜能夠獲得巨額投資，就是因為非常高的進入壁壘，其他人很難去跟他競爭。
但是，互聯(lián)網醫(yī)療不同于其它互聯(lián)網平臺，很難出現(xiàn)一家獨大的情況。理論上講，一個市場到底傾斜與否（即市場是否會出現(xiàn)一家獨大）至少取決于兩個條件，第一，它有沒有規(guī)模經濟，包括供給方的規(guī)模經濟，還有需求方的網絡效應。第二，人們的需求是不是多樣性的。例如出行，大家的需求就是能夠及時、迅速和安全地達到終點，非常簡單、同質。如果一個市場具有很強的規(guī)模經濟，需求又是同質化的，這個市場會傾斜，一方迫使另一方出局，像滴滴兼并快的和優(yōu)步。醫(yī)療行業(yè)和傳統(tǒng)行業(yè)不太一樣，醫(yī)療行業(yè)的需求是多樣化的，有些是健康信息搜索、有些是掛號、有些是問診、有些需求是全科類、有些需求是?？祁悾热缯f腫瘤，有些關注醫(yī)生服務，還有些關注醫(yī)藥電商。這將限制互聯(lián)網醫(yī)療平臺的集成化和發(fā)展規(guī)模，不利于進入壁壘的形成。很難想象在醫(yī)療服務上會出現(xiàn)一個類似于淘寶的一站式平臺。需求多樣性和資本擴張產生一個矛盾，如何解決這樣一個矛盾是互聯(lián)網平臺所面臨的第一個挑戰(zhàn)。
監(jiān)管與創(chuàng)新的矛盾
醫(yī)療服務是信任產品。醫(yī)生更了解生產過程（醫(yī)療服務提供）而擁有更多的信息，而患者很難準確判斷服務質量的好壞。其次，它具備高風險性，一個小錯誤都可能會帶來非常大的損失。同時，它又是動態(tài)變化的，同一種疾病，服務質量可能因醫(yī)生、時間、地點、患者體質的不同而不同。再者，醫(yī)療服務往往具有不可分割性，生產和消費必須是同步的?？梢哉f互聯(lián)網醫(yī)療平臺是一個信息不對稱的市場，存在市場失靈的可能。但什么時候監(jiān)管，如何監(jiān)管，監(jiān)管力度如何？
監(jiān)管過嚴會導致市場創(chuàng)新動力不夠，監(jiān)管過松不利于長期發(fā)展。在其他諸如出行和零售行業(yè)，往往都是龐大的需求誕生之后，然后出臺相應的政策和法律法規(guī)。這種做法在醫(yī)療領域卻行不通。我國政府在2014年以來不斷的發(fā)布關于互聯(lián)網+醫(yī)療保健的新政策。去年4月出臺《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，為行業(yè)發(fā)展提供了清晰的準入路徑和相應的管理規(guī)范。之后更是陸續(xù)出臺了多個管理辦法。有意思的是，正如前面所述，醫(yī)療行業(yè)的需求是多樣化的，會形成多個風口，例如醫(yī)療信息化、醫(yī)藥電商、尋醫(yī)問診、?？品?、醫(yī)療健康硬件等等。不同細分領域的風險不一樣。在整個醫(yī)療服務的提供和接受過程中，到底哪些環(huán)節(jié)更適合于在網上實現(xiàn)，哪些環(huán)節(jié)恐怕目前還不能離開線下醫(yī)院具體的服務過程？需要把這些問題想清楚。如表1所示，有些環(huán)節(jié)涉及的醫(yī)療服務（例如預約掛號）更多是信息中介為主，服務質量波動不大，個性化要求不高，對于時滯的要求不高；有些更多的是具體動手的服務（診斷和手術），需要同步進行，質量波動較大，個性化要求較高。具體服務過程目前還是在醫(yī)院里面完成，醫(yī)院有相對而言更加嚴苛的對于醫(yī)療服務過程質量、標準、風險控制的操作流程，相對來說能把這個風險控制好。因此，在行業(yè)的準入（如注冊為主的備案管理）、許可標準、數(shù)據和隱私監(jiān)管、透明的公示制度、責任制度、反饋制度、信息披露制度等監(jiān)管手段上，需要具體分析，靈活多元。
表1：醫(yī)療服務行業(yè)技術和服務分類
除了政府監(jiān)管，我們還要考慮平臺監(jiān)管。平臺監(jiān)管關注的是1）允許誰參加，2）多少方參與進來，3）如何收費，向誰收費，收多少，以及4）參與方可以在這個平臺做什么。誰可以加入，其實就是資質審核。為了引流，出行平臺往往缺乏前期的審核而依賴中期的聲譽機制?；ヂ?lián)網醫(yī)療領域在引流上、在資質審核上需要慎重。醫(yī)生、廣告方、醫(yī)藥、醫(yī)保都需要做資質審核。多少方可以參加，其實就是收益和管控之間的權衡。參與方越多，網絡效應越大，也帶來多元化的收入來源，但可能導致平臺管理變得過度復雜、出現(xiàn)利益沖突的風險，乃至平臺管控能力減弱。比如互聯(lián)網醫(yī)療平臺可以邀請廣告方進入，但是廣告最大的問題是可能出現(xiàn)的欺詐。因此，需要做權衡。如何收費，涉及到平臺的創(chuàng)收模式。一般原則是對價格不敏感的群體收費，或者向獲益比較多的一方進行收費。醫(yī)療服務是準公共產品，可能會涉及到價格管制。最后，參與方可以做些什么，這其實就是對功能設計的管控。在功能設計的時候要考慮提升參與方的健康互動，有利于提高整個生態(tài)的價值。
言而總之，創(chuàng)新和監(jiān)管的平衡是第二個挑戰(zhàn)。我們希望通過監(jiān)管和治理，降低新技術利用所帶來的風險，完善對于技術的監(jiān)管和治理。與此同時，又給這種技術提供足夠多的商業(yè)化空間，在這兩者之間尋找一個平衡，最終通過多方選擇，找到的一個正確可行的發(fā)展方向。
用戶參與
第三個挑戰(zhàn)，是用戶的參與度和活躍程度。網絡平臺存在這樣的規(guī)律：在平臺初創(chuàng)的時候人們活躍程度會更高，隨著時間推移人們的活躍程度會越來越降低。用戶也會存在這樣的特色，只有小部分用戶是活躍用戶，大部分用戶都是非活躍用戶。互聯(lián)網醫(yī)療平臺也面臨這樣的問題，特別是在目前的醫(yī)療服務平臺還只是停留在低頻、淺層次的診療，大量的診斷還需要去線下做問診的情況下。如何提高線上用戶的黏度、活躍度？用戶參與的動機可以分為內在動機和外在動機。內在動機是通過完成行為本身來滿足個體的需求，因此具有一定內在價值和持久性。外部動機主要是指行為自身以外的因素，包括經濟激勵和非經濟激勵（例如聲譽、社會認同）。相對而言，外在動機往往不如內在動機持續(xù)時間長，特別是經濟激勵的激勵效果并不持久，在一定程度上會擠出內在動機。
在醫(yī)療服務平臺上，醫(yī)生的參與至關重要，決定了平臺對于其他用戶的價值。但是，好醫(yī)院、好醫(yī)生是稀缺資源，是個非常不對等的關系，對醫(yī)院和醫(yī)生來說他的參與動力非常不足。因此，我們把關注點聚焦在醫(yī)生行為上。
我們仍然用前述的數(shù)據做了簡單的分析，根據醫(yī)生所在醫(yī)院等級和醫(yī)生職稱畫了Kaplan-Meier 生存曲線，看醫(yī)生的采納行為。首先看一下開通了網上醫(yī)療的醫(yī)生到底主要是哪些人，主任醫(yī)生和副主任醫(yī)生仍然是主體，在三甲醫(yī)院里面，三甲醫(yī)院也是主體。在醫(yī)生職稱這張圖，紅色的點都是主任醫(yī)生，其他的是副主任醫(yī)生和住院醫(yī)生和主治醫(yī)生，一開始主任醫(yī)生開通率比較高，隨著時間變化，主治醫(yī)生和住院醫(yī)生開通率提高。在醫(yī)生等級這張圖中，隨著時間的變化，所有的醫(yī)院開通率越來越多，三甲醫(yī)院的開通率遠超于其他醫(yī)院。
我們要考慮醫(yī)生為什么愿意在這么忙碌的情況下還愿意在網上進行碎片化咨詢。我們發(fā)現(xiàn)社會影響會影響到醫(yī)生的采納行為，即其他人的行為會影響到自己的行為，越是相似的人的影響越大。這是同質效應。同質性可以是地理同質，也可以是社會同質，即大家在社會屬性上面更相識，比如在年齡、種族、學歷、職業(yè)。醫(yī)生職稱越低，社會同質性的影響會更大，也就是說越容易受到其他人的影響。這也說明了為什么后期主治醫(yī)生和住院醫(yī)生的參與率更高。同時，我們還發(fā)現(xiàn)線上收費對醫(yī)生有激勵作用，但效果不持久，相對而言，社會認同的激勵作用相對持久些。
圖2：分醫(yī)院等級和醫(yī)生職稱的Kaplan-Meier 生存曲線
互聯(lián)網醫(yī)療平臺要去找到這樣一個醫(yī)生的痛點，能讓醫(yī)生樂于參與，例如術后管理、慢病管理、復診、復診的處方藥，或者協(xié)助醫(yī)生和患者之間有效的匹配起來，正確的醫(yī)生找到正確的患者，正確的患者找到正確的醫(yī)生。
后記
總之，互聯(lián)網醫(yī)療既是風口也是趨勢，因為人們總是向往更美好的生活，通過技術（信息技術、移動互聯(lián)網、AI技術）來實現(xiàn)更好服務。我相信這樣龐大的需求總在這里?；ヂ?lián)網醫(yī)療在我國能夠在醫(yī)療服務上面做出很多的事。具體到單個互聯(lián)網醫(yī)療平臺到底是風口還是趨勢，取決于這個平臺能不能解決三個挑戰(zhàn)，第一個是用戶多樣化需求和資本擴張的矛盾，第二個是監(jiān)管和創(chuàng)新的矛盾，第三個挑戰(zhàn)是用戶黏度。
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